Не хлебом единым
– Елена Александровна, вы – ревматолог. И, следовательно, занимаетесь ревматологическими заболеваниями. Расскажите, пожалуйста, как так получилось, что вам приходится делить хлеб с ортопедами или даже неврологами?
– Я бы сказала так: «хлеб» мы не делим, скорее, мы работаем в одной упряжке. Просто сустав — это сложный механизм, и проблема может возникнуть в разных его «деталях».
Если проводить аналогию с домом, то ортопед — это прораб и каменщик. Он смотрит на конструкции: не покосилась ли стена (осанка), не стерся ли фундамент (артроз), не провалился ли угол (травма). Он лечит то, что уже сломалось, стерлось или деформировалось.
Ревматолог — это, скорее, детектив и пожарный. Часто наши пациенты приходят с болью в суставах, связках или даже мышцах, но при этом у них не было травм или еще каких-то явных повреждений. Тогда можно предположить, что причина боли в «пожаре» воспаления, когда иммунитет по ошибке начинает атаковать собственные суставы и другие ткани организма. Кстати, именно потому, что иммунитет вездесущ, ревматологические заболевания – системные, то есть не ограниченные каким-то одним участком тела. И мы ищем причину этого воспаления, разбираемся, какой именно аутоиммунный процесс виноват в страданиях пациента.
А невролог появляется в этой компании, потому что боль в суставе — часто лишь верхушка айсберга. Иногда колено болит из-за того, что защемлен нерв в пояснице, и «стреляет» вниз по ноге. Пациент думает, что проблема в колене, мажет его годами, а лечить-то нужно позвоночник.
Важно заметить, что нередко бывают случаи, когда необходимо мнение всех трех специалистов. Каждый врач вносит свою лепту в здоровье пациента.
Красные флаги
– Так какие же симптомы указывают на то, что проблема носит системный и воспалительный характер? Что будет «красным флагом» для визита к ревматологу?
– Пожалуй, самые «красные» и самые распространенные тревожные симптомы, которые требуют встречи с ревматологом, это:
• Утренняя скованность больше часа. Состояние, когда после пробуждения человек в течение некоторого времени не может свободно двигаться. Возникает ощущение, что тело «затекло», «одеревенело». Стало тугоподвижным, а суставы как будто «заклинило». Длительная утренняя скованность характерна для любого воспалительного заболевания суставов и позвоночника.
• Боли и припухание двух и более суставов. Такую ситуацию крайне сложно объяснить травмой, и это почти всегда остеоартрит. При артрите воспаленный сустав не просто болит. Он еще увеличивается в размере, может становиться красным и горячим на ощупь. А так как иммунитет бьет везде, куда достает, то суставы у ревмопациентов «болеют» группами.
• Сочетание кожного псориаза и болей в суставах. Псориаз может вызывать псориатический артрит, довольно агрессивный, если его вовремя не начать лечить. Поэтому, если у вас уже диагностирован псориаз и вдруг стали беспокоить суставы, то с посещением ревматолога лучше не тянуть.
• Боли в спине, которые усиливаются в покое и ночью. Они характерны для воспалительных заболеваний спины – спондилитов. Самое известное заболевание из этой группы – болезнь Бехтерева. Боли при воспалении вообще имеют склонность беспокоить пациентов ночью или в ранние утренние часы. А днем, когда человек двигается, они отступают. Если боли в суставах не связаны с нарушениями работы иммунитета, то они, наоборот, сильнее беспокоят к вечеру, когда сустав нагрузился, и ослабевают в покое.
• Случился перелом при падении с высоты собственного роста. Это тревожный сигнал, который может говорить о снижении прочности костей – остеопорозе. Остеопорозом тоже занимаются ревматологи.
И снова ревматолог
– Выглядит вполне логичным, если травматолог-ортопед займется проблемой в суставе, которая возникла после травмы. Или такое состояние не всегда следует отдавать в руки травматолога-ортопеда?
– Действительно, в большинстве случаев травму и ее последствия ведет травматолог-ортопед. Но! Если воспаление «задержалось» в суставе и плохо реагирует на лечение травматолога, если подключились другие суставы, стоит вспомнить о ревматологе. Иногда травма может запускать то самое ревматологическое заболевание, которое было запрограммировано, но еще не реализовалось. А травма послужила последней каплей в чаше терпения иммунитета.
Разделяй и властвуй
– Елена Александровна, я еще слышала вот о таком подходе: с болью в крупных суставах, например, в коленях или тазобедренных, надо идти к ортопеду, а с проблемами мелких суставов кистей и стоп — к ревматологу. Это оправдано или это слишком упрощенный подход?
– Скажем так, это не те факты, которые определяют маршрутизацию. Важнее следующие моменты:
1. Характер боли. Воспалительный (боль в покое и ночью) или механический (при движении). С первой лучше к ревматологу, со второй – к травматологу-ортопеду.
2. Количество вовлеченных суставов. Помните, мы с вами говорили, что если заболело и припухло больше двух, то это подозрительно похоже на ревмозаболевание.
3. И любимый ревматологами вопрос «А что беспокоит еще?». Ревматологическим заболеваниям свойственна системность. И если кроме болей в суставах есть высыпания на коже, воспалительные заболевания глаз (иридоциклит, увеит), то стоит эту самую системность исключить или подтвердить с ревматологом. Даже один крупный воспаленный сустав + псориаз может оказаться тем самым псориатическим артритом, который как раз ведет ревматолог.
Хруст французской булки
– А что насчет хруста и щелчков в суставах? Или случаев, когда суставы становятся тугими и не такими подвижными? Эти симптомы больше в сфере травматологии или ревматологии?
– Хруст и щелчки без ограничения подвижности в суставах – это норма! Максимум, чего они требуют – пересмотреть двигательный режим. При малоподвижном образе жизни – добавить двигательной активности, при избыточных нагрузках – скорректировать их и убрать травмирующие факторы.
В последнем случае речь идет как раз о тех пациентах, кто наконец решился заняться спортом и начал это делать чересчур резво. С большими весами и дальними забегами. Нагрузки стоит увеличивать постепенно и ни в коем случае не заниматься через боль!
А вот ограничение подвижности + звуковое сопровождение в суставе – это, скорее, к травматологу. Врач должен исключить нестабильность сустава, подвывих, травму мениска и другие нарушения.
Выбираем маршрут
– Давайте представим, что человек впервые столкнулся с болью в суставах и не знает, к кому идти. Какие советы вы бы ему дали?
– Обратиться к ревматологу нужно, если:
1. Боль в нескольких суставах
2. Утренняя скованность больше получаса
3. Длительность боли больше 6 недель
4. Кроме суставов беспокоит что-то еще – позвоночник, воспаление глаз, псориаз
5. Накануне не было травмы или непривычной нагрузки
В остальных случаях можно начинать с травматолога.
Одна голова хорошо, а две – лучше
– Елена Александровна, вы упомянули, что иногда нужна коллегиальная работа ревматолога и травматолога-ортопеда. При каких же заболеваниях или состояниях лечение ведется совместно или пациент последовательно наблюдается у обоих специалистов?
– Самая частая ситуация, когда ревматолог готовит своих пациентов к эндопротезированию – операции по замене разрушенного сустава на искусственный. Перед хирургическим вмешательством очень важно снизить активность воспалительного процесса, убирать определенные препараты за несколько недель до операции, контролировать плотность костной ткани (лечит или профилактирует остеопороз). А само протезирование выполняет травматолог-ортопед.
Но многие процедуры выполняют оба специалиста. Например, внутрисуставное введение препаратов или забор суставной жидкости (пункция сустава). Это делается тогда, когда ее много или эта самая жидкость нужна для уточнения диагноза.
На ошибках учатся
– Последнее время все чаще врача ищут по интернету. Расскажите, пожалуйста, какую самую частую ошибку совершают пациенты, пытаясь по интернету определить, ревматолог им нужен или ортопед?
– Пожалуй, самая главная ошибка после прочтения интернета – не пойти к врачу и потерять драгоценное врем. Сейчас столько информации, что в ней можно просто заплутать. Тут и там «выскакивает» реклама чудодейственных средств и массажей. В результате пациент начинает лечиться мифическими травами и БАДами, которые никак не помогут в серьезной ситуации. А уж ошибиться дверью и прийти не к тому специалисту – меньшее из зол. И травматолог, и ревматолог вас сориентируют, если вам нужен другой узкий специалист.
Врачебное закулисье
«Люблю», когда пациенты сами себе ставят диагноз по анализам. И с этим готовым диагнозом приходят на прием. Сейчас это частая история. Самое приятное – эти диагнозы снимать и успокаивать. Например, наличие повышенного ревматоидного фактора далеко не всегда означает ревматоидный артрит, положительный антинуклеарный фактор далеко не всегда будет системной красной волчанкой, наличие гена HLA-B27 часто не означает, что у есть болезнь Бехтерева.
Очень важна клиника, с которой приходит пациент на прием. Его жалобы. Только в сумме с ними и данными инструментальных исследований мы можем поставить правильный диагноз.
Самые яркие случаи на приеме пациентов – а ревматологом я работаю уже двадцатый год – я описала в своих книгах.
И напоследок…
– Елена Александровна, большое вам спасибо за содержательную беседу! Возможно, у вас есть какой-то совет или пожелание нашим дорогим читателям?
– Если у вас болят суставы, то вы уже сделали первый и самый важный шаг: вы обратили внимание на сигналы своего тела и ищете помощь. Боль в суставах коварна тем, что она не носит табличку с причиной. Поэтому мое вам пожелание простое: не бойтесь ошибиться дверью. Если вы придете к ревматологу, и он поймет, что нужен ортопед, — вам скажут и направят к нужному специалисту. Если ортопед заподозрит системное воспаление — он отправит к ревматологу. Мы работаем в связке. Время сделать второй шаг из точки «не знаю» в точку «действую». Удачи вам и будьте здоровы!
